Fiche d’inscription / Enrollment form

    L’Association des familles Blanchet et Blanchette d’Amérique.

Renouvellement 2009 ou nouvelle inscription /Renewal for 2009 or new enrollment

Nom/Name:___________________________________________________________

Adresse/Address:______________________________________________________

Ville/Town:____________________________________________________________

Province/State:________CodePostal/Zip_______________________

Téléphone/Phone: ________________________ Fax:____________________________________________________

Courrier électronique / Email_________________________________________________________________

Catégorie d’âge/Age category: Cocher/check  (20/29__)  (30/39 __) ( 40/49 __  ) (50/69__ )( plus de/more than 69__)

Ancêtre /Ancestor: Cocher/check ( Pierre Alphonse___)  (Louis__)   (Jean ____)  ( Je ne sais pas/don’t  know__)

Fiche généalogique: Compléter la fiche de vos ancêtres et nous la retourner avec votre inscription. /

Genealogical form : Please complete the form with your ancestors’ information and return it to us with your enrollment form.

La cotisation annuelle pour une famille est de 25 $ canadiens pour les résidents du Canada, 25 $ américains pour les résidents des Etats-Unis, 30 $ américains pour les résidents internationaux. La différence se situe dans les  frais de postes plus considérables pour l'envoi du Tissu Blanchet, notre moyen de communication entre Blanchet(te). / Annual membership fee for a family is $ 25 Canadian for Canada residents, $ 25 US for US residents, $ 30 US for international residents.  The difference lies in the postal fees for the mailing of the Tissu Blanchet, our means of communication between Blanchet(te).

(La cotisation annuelle comprend le bulletin LE TISSU BLANCHET, publié quatre fois par année. / Annual membership fee includes the newsletter, LE TISSU BLANCHET, published four times a year.)

Date limite de renouvellement le 31 mars 2005, après quoi vous ne recevrez plus le Tissu. / Renewal deadline is March 31, 2005, after which you will no longer receive the Tissu.

J’ajoute avec plaisir un don de ……………$

I include with pleasure a cash donation………….$

Adresse_de_retour_et_paiement À l’ordre de : / Return address and Payment to :

L’Association des familles Blanchet et Blanchette d’Amérique.

A/s Mme Ginette Blanchet 41 chemin des Bouleaux C.P. 127 Saint-Moise (Québec) G0j 2Z0

Brossard (Québec) J4X 1L7

418-776-2401

ginetteblanchet@globetrotter.net